2006年EAU泌尿系结石医疗指南（二）

6．取石的适其所症

先前申辩的胆结石的不等、右边和形状都是直接影响和重新考虑究竟取石的状况（表14）。同时，自不依排石的意味著性需被检验。对于胆结石高近≤4mm的病患者来说，自不依排石的意味著性高达80％，而对于胆结石高近≥7mm的病患者来说，自不依排石的意味著性却颇为偏高[1-4]。总体来说，有所不同躯干的输血浆管胆结石自不依排除的机率如下：• 上段输血浆管胆结石：25％。• 中段输血浆管胆结石：45％。• 下段输血浆管胆结石：70％。

取石适合于胆结石高近最多6～7mm的病患者，研究揭示，无症状肝胆结石病患者将来只能药理学处理方式[5]。 药理学观察揭示，肝盏小胆结石（＜6～7mm）亦并不只能导致较严重的头痛和不适[6-12]。因此，这类胆结石其所该尽量通过外科的的技拳法进不依用药。肝盏胸部狭窄意味著只能进不依壮大用药。

6.1 参考文献（略）

7．肝胆结石的取石

7.1 活体声波淤泥拳法（ESWL） ESWL技拳法在世界以外已经其所用了20年，随着淤泥技拳法的转变，适其所症、用药前提的修改，ESWL并发症的子类和致死率已经起因了明显的改变。现代的淤泥机密度更小，而且大多数淤泥机不仅可以想到ESWL用药，还可以想到与ESWL方面的临床和借助于工作。所有这些状况使其淤泥效率与在此之前的淤泥机相符或有所改善，但是成本却较前降偏高且其动态愈发全方位。当引进了声波淤泥技拳法后，取石的适其所症起因了叠加。现今，ESWL用药的禁忌症是怀孕、严重的骨骼畸形，过度体重增加和静脉和/或肝动脉瘤[1, 2]。此外，ESWL不适用于未压制的凝血过后性或血浆路感染的病患者。而安装人工起搏器不再定为禁忌症。

不断获益的经验去找我们：ESWL的用药稳定度与胆结石的不等（密度）直接方面，胆结石变大，只能其后用药的意味著性就变大。因此，经过概述我们同意：对于大的胆结石选择经皮肝镜的方式比较正确（却说下）。除了胆结石的不等外，胆结石的右边和有机化学组分也是直接影响治果的重新考虑性状况。近年来，一大的研究者都在从事这方面的研究[3-12]。 通常可能会下，ESWL的淤泥敏感度很好。当我们其所用ESWL对大胆结石进不依用药时，我们关心的是淤泥渗入可能会和究竟只能反复用药。在在研发的淤泥机较Dornier HM3淤泥机焦点小，使得反复用药越发比较重要。如果只能反复用药，声波用药的周内和热能其所该受到限制，以避免受损肝脏该组织和导致并发症的并发症（却说下）。 引荐ESWL的用药周内不要最多3～5次（具体可能会依据所其所用于的淤泥机），否则，经皮肝镜是比较合理的选择。对于细菌性胆结石和菌血浆的病患者，ESWL之前需抗感染用药，并且过后到ESWL结束4天以后。对于ESWL用药的间隔周期现今已有断定。但是，其所用液电淤泥拳法和磁性淤泥拳法的间隔周期其所擅正极淤泥拳法。此外，ESWL用药更进一步中显现出肝受损的危险性主要源于直接针对肝内胆结石的用药；但对于输血浆管胆结石而言，较短的EWSL用药间隔小时是可以遵从的，药理学用药经验支持这一观点。 ESWL用药间隔小时其所该由所用声波的热能高偏高及冲击周内重新考虑。由于现今其所用于的淤泥机葡萄多样，因次读物无法确定一个基准的ESWL用药间隔小时。但是，肝该组织晕眩修复所只能的小时大抵在2周（13天）左右[13]。因此，连续两次运用ESWL用药肝胆结石的间隔小时其所在10～14天。 对每次ESWL用药时声波所用的极量现今还没有相符的意却说，这不同所用淤泥机的子类和声波的热能。 病理异常是直接影响ESWL治果的一个状况，由于肝脏集合子系统的畸形直接影响血浆液排泄更进一步，故意味著是胆结石形成的缘故之一。同时该畸形也对胆结石打碎的排泄消除直接影响。对于这类病患者，借助于的排石用药措施是颇为应当的。一项研究揭示，此类病患者中只有50%的病患者在三个月的随访期中未显现出胆结石的复发[14]。马蹄肝病患者的胆结石发病率近20%，这类病患者的淤泥究竟顺利的这两项不同所用的淤泥机，稳定度大抵在53%～60%。一组经ESWL用药的病患者中，有24%的胆结石病患者遵从了借助于排石用药，而27%的胆结石病患者只能其后进不依淤泥用药[15]。 有研究者认为对于中风肝脏病理异常的胆结石病患者其所选择经皮淤泥手拳法用药[16, 17]，但是经皮淤泥手拳法用药的死亡率和并发症致死率大多较高，因此只有在ESWL用药失败后才引荐其所用于经皮淤泥手拳法处理方式。有新闻报道认为，ESWL对髓质小圆肝（肝小管壮大）和肝锰质刚毅的胆结石病患者同样有效[18, 19]；病变肝病患者不依ESWL用药胆结石的有效率与病变肝的右边关系密切；肝移植病患者不依ESWL用药胆结石的有效率与正常肝的胆结石病患者相同，并耐受良好且无其他任何副起着[20]。一组遵从ESWL用药的35,100名肝胆结石病患者中，92%（32,255）的病患者胆结石远超令人满意崩解，70%的病患者胆结石未复发，10.5%的病患者只能遵从其后淤泥用药[21-52]。7.1.2 ESWL用药巨大肝胆结石 ESWL用药巨大肝胆结石常常会引发很多疑虑，常却说的并发症有头痛、肝积水、发热和偶发的血浆脓毒症。血浆脓毒症常因胆结石颗粒排泄困难所导致，特别是对于那些ESWL用药后胆结石没法只不过崩解的病患者更不免显现出血浆脓毒症[53-58]。 ESWL拳法后断开双J管可减少因巨大肝胆结石导致的拳法后梗阻性及细菌性并发症。对高近最多20mm的胆结石读物同意于ESWL拳法前断开双J管[54, 55]，当血浆液在双J管内及其外面排泄时，胆结石颗粒也可以沿着双J管被顺利的排泄活体。同时双J管也可减少输血浆管的收缩从而预防梗阻。有时因双J管有利于脓液和黏液的排泄也可导致梗阻性肝盂肝炎。如果发热过后数天，即使是超声波检查没法预设任何肝脏集合子系统壮大的征象也要断开经皮肝造瘘管灌注。 下述状况对ESWL用药的顺利起着这两项性的起着： •胆结石三处（肝盂或肝盏） •胆结石的不等 •对侧肝的状态：对侧肝切除或无动态肝 •胆结石的有机化学组成及硬度[53]7.1.2.1 胆结石三处 通常认为肝下盏胆结石较其他右边的肝内胆结石更难清空，肝上极的胆结石则不免被清空。 自ESWL其所用于胆结石用药领域以来，针对肝下盏胆结石的最佳用药方式一直实际上争议。这是个非常重要的疑虑，因为大多数的肝胆结石都坐落于肝下盏。此外，大多数渗入肝胆结石打碎也逗留在肝下盏。这些胆结石打碎可以是原发胆结石在该躯干的崩解，也可以都从肝脏的其他躯干游走而来。尽管胆结石打碎不免于在肝下盏聚集意味著与重力起着有关，但肝下盏更不免起因胆结石的具体缘故由此可知不清楚。 经ESWL用药的病患者中，多达35%的病患者因胆结石打碎坐落于肝下盏而没法被只不过清空。研究者们试图从黎曼学的尺度观察肝下盏的病理内部结构来解释胆结石打碎不不免清空的缘故并得出得出结论ESWL的治果。 通过量度肝盂漏斗状部的尺度、弧度及宽度，许多研究者认为肝盂漏斗状部的尺度呈弓形[59-63]、漏斗状部弧度较长[59, 63]和（或）漏斗状部宽度较窄[56-61, 63]有利于胆结石打碎的清空；但是也有研究说明肝盂漏斗状部的黎曼状况对胆结石打碎的清空无直接影响[64-69]；甚至有新闻报道认为，肝盂漏斗状部尺度在70度下述者较70度可有更有利于胆结石打碎的清空[68]。在缺乏黎曼学解释方式的可能会下，胆结石不等即被选为了胆结石究竟不免于清空的这两项状况[64, 66, 67, 69]。这个得出结论是通过对ESWL及PNL两种有所不同用药方式进不依随机前瞻性观察研究[66]及多变量分析[64]后得出的。另外，对肝盏的神经生物学相吻合也使胆结石不等被选为得出得出结论胆结石究竟不免于清空的这两项状况。有研究者认为经皮肝镜取石拳法（PNL）胆结石清空敏感度较好，特别是对于大胆结石敏感度更佳。但是PNL这一用药目的的不能压制性和死亡率也只能认真优劣。尽管ESWL进不依胆结石用药时胆结石打碎的清空率不高，但对于高近在20mm（颗粒近300mm2）下述的胆结石仍为引荐性的用药目的。在在，早期一项对经皮肝镜取石拳法的研究说明，该用药方式并有利于胆结石打碎的清空[63, 69]。 尽管呈弓形的肝盂漏斗状部、较长的肝盏胸部或较窄的肝盏都无疑会直接影响胆结石打碎的清空，但结果显然，同时也没有有力的确实证明这些状况可以用来得出得出结论ESWL的治果[69]。

7.1.2.2 胆结石的不等 虽然随着胆结石密度的增大，淤泥更进一步中消除的疑虑也就会越来越多。但对于ESWL用药胆结石的最适密度现今已有断定。现今大多数研究者认为ESWL进不依淤泥用药的胆结石不等不其所最多20mm，但在一些用药中心也有ESWL顺利用药很大胆结石的新闻报道。 由于多于20mm（300mm2）的胆结石ESWL用药后同样实际上残石疑虑，而大胆结石有时经一次ESWL用药即告顺利，所以并不只能就如何用药肝胆结石草拟一个明确的读物。在本读物中，我们引荐选用ESWL用药的胆结石上限为20mm（300mm2）。对于多于该基准的胆结石，ESWL其所作为首选用药目的；对于小于该基准的胆结石，则其所该考虑不依PNL用药。但是如果并不只能明确适其所症和禁忌症，也可考虑不依ESWL用药。 单用ESWL进不依淤泥用药的胆结石不等上限为40×30mm（940mm2）。多于此限的胆结石经实质上ESWL用药三个月后的淤泥稳定度（以胆结石只不过清空或渗入胆结石自发排泄为基准）可达86%，而小于此限的胆结石则仅仅只有43%。 对于小于40×30mm的胆结石可建立联系其所用ESWL和PNL用药（三明用药法），其淤泥稳定度为71%-96%，且病死率和并发症致死率都是可以遵从的。PNL进不依淤泥用药后再不依ESWL用药似乎比ESWL进不依淤泥用药后再不依PNL用药比较有效。由于这些淤泥方式的选用，开放取石手拳法这一创伤性的用药目的其所用的越来越少[55, 56]。 然而，与实质上选用ESWL用药胆结石相较，建立联系选用ESWL和PNL或实质上选用PNL用药胆结石的并发症致死率仍较高。对孤独肝的病患者，即使胆结石不等最多40×30mm还是其所首先考虑不依实质上的ESWL用药[57]。7.1.2.3 胆结石的组分与硬度 对锰胆结石或磷酸镁铵胆结石实质上不依ESWL用药可获得较令人满意，且并发症致死率较偏高[58]。选用ESWL用药泌血浆系胆结石的病患者中近有1%的病患者为谷氨酸胆结石，这些病患者中有76%的病患者其胆结石都小于25mm（所有胆结石病患者中只有29%的病患者胆结石不等最多25mm）；相较其他子类的胆结石，66%以上的巨大谷氨酸胆结石病患者需遵从多次ESWL用药才能远超令人满意的敏感度[70]。单不依ESWL淤泥用药只对肝盂内多于1cm的胆结石有令人满意。 对其他谷氨酸胆结石，选用PNL或者PNL建立联系ESWL用药胆结石能远超比多次不依ESWL用药更佳的淤泥敏感度[70, 71]。有应当指出，谷氨酸胆结石在有机体上有卷曲型和平滑型两种，平滑型的谷氨酸胆结石较卷曲型的谷氨酸胆结石更不免被声波划破[72]。胆结石的组分组成对胆结石的崩解及随后胆结石打碎的排泄都是至关重要的。血浆酸和二水草酸锰胆结石较一水草酸锰和谷氨酸胆结石更不免裂解。这两组胆结石的ESWL淤泥稳定度分别为38～81%和60～63%[8]。有新闻报道说明，高近多于15mm的谷氨酸胆结石选用ESWL用药的稳定度近为71%，而高近最多20mm的胆结石其用药稳定度仅为40%[9]。因此，现今不鼓吹实质上选用ESWL用药高近在15mm以上的胆结石。

7.1.2.4 参考文献（略）

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